Formule de déclaration de sites WEB ou HOMEPAGES
( à envoyer au Procureur de la République de votre domicile et au Conseil Supérieur de l'Audiovisuel )

Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

né le . ./. ./. . . ., à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

Domicilié . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

Déclare en tant que directeur de la publication, la mise en exploitation du service de communication audiovisuelle dénommé :

Titre du service audiovisuel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Objet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Propriétaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ou personalité morale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dénomination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Siège social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Représentant légal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Principaux associés

1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Responsable de rédaction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Centre serveur :

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . .

(Signature du directeur)

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